L’utilizzo di strategie personalizzate per favorire l’aderenza terapeutica e ridurre il rischio cardiovascolare
Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morbilità e mortalità in tutto il mondo e l’aumento dei livelli di colesterolo LDL è fattore causale di malattia cardiovascolare.
Sebbene le statine costituiscano il trattamento ipolipemizzante di prima linea e siano generalmente ben tollerate dalla maggior parte dei pazienti, la comparsa di effetti collaterali è di comune riscontro nella pratica clinica ed è spesso responsabile della discontinuità o dell’interruzione del trattamento. Ciò ha rilevanti implicazioni cliniche, in quanto la sospensione della terapia statinica si associa ad un significativo incremento del rischio di eventi cardiovascolari.
Recentemente è stata pubblicata sulla rivista “Journal of Clinical Medicine” la review dal titolo “Management of Statin Intolerant Patients in the Era of Novel Lipid Lowering Therapies: A Critical Approach in Clinical Practice”, della dott.ssa Giosiana Bosco coadiuvata dal Prof. Roberto Scicali.
Il gruppo di ricercatori del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Catania spiega come nei pazienti intolleranti alle statine sarebbe utile adottare un approccio personalizzato per ottenere un'aderenza terapeutica sostenuta, necessaria per raggiungere i target di colesterolo LDL raccomandati dalle linee guida ESC/EAS 2019 sulla gestione delle dislipidemie.
Gli effetti collaterali delle statine
Gli effetti collaterali associati all’assunzione delle statine possono essere raggruppati nell’acronimo SASE (Statin Associated Side Effects). Tra i SASE, i disturbi più frequentemente riscontrati e motivo principale di sospensione della terapia con statine sono rappresentati dai sintomi muscolari (Statin-Associated Muscle Symptoms - SAMS) che comprendono generalmente la mialgia, la miopatia e, più raramente, la rabdomiolisi. I SAMS possono avere cause differenti, infatti numerosi fattori endogeni ed esogeni sono stati identificati come fattori predisponenti; tuttavia, si ritiene che gran parte dei SAMS dipenda da un effetto drucebo negativo, in cui l’aspettativa del possibile effetto collaterale si traduce in un’effettiva esperienza di questi sintomi che potrebbero non essere correlati al farmaco in sé.
Il tasso di intolleranza alle statine negli studi osservazionali permane maggiore rispetto a quello osservato negli studi clinici randomizzati controllati, probabilmente per l’utilizzo di una terminologia non univoca nella descrizione dei SAMS e per la mancanza di strumenti di misura standardizzati. Pertanto, la NLA Statin Muscle Safety Task Force ha proposto uno score, Statin-Associated Muscle Symptom Clinical Index (SAMS-CI), al fine di riconoscere i SAMS nella pratica clinica, discriminandoli da altre tipologie di sintomi muscolari non necessariamente collegate a terapia statinica, e di ottimizzare così il trattamento dei pazienti che manifestano tale sintomatologia.
La ricercatrice Giosiana Bosco
La gestione personalizzata della terapia
Prima di iniziare la terapia statinica è fondamentale adottare un sistema di prevenzione dell’intolleranza alle statine, mirato ad informare il paziente sul razionale del trattamento, sui benefici ipolipemizzanti e cardiovascolari correlati e, qualora richiesto al clinico, informare e rassicurare il paziente sui realmente possibili e non frequenti effetti collaterali correlati alle statine. Bisogna valutare e correggere eventuali fattori di rischio reversibili e, in caso di necessità, considerare sin dall’inizio un regime terapeutico alternativo adatto ad evitare la comparsa di tali effetti indesiderati.
La gestione dei pazienti che, dopo l’inizio della terapia, presentano sintomi suggestivi di intolleranza alla statina prevede un’anamnesi completa, un esame obiettivo accurato e la misurazione di biomarcatori di danno muscolare. La stima della gravità dei sintomi e l’eventuale presenza di alterazione di biomarcatori di danno muscolare sono necessari per adottare un approccio individualizzato ed incentrato sul paziente, così da gestire efficacemente l’intolleranza alle statine. Potrebbe essere utile pertanto somministrare una statina differente, ridurne il dosaggio o adottare uno schema posologico alternativo. Per alcuni pazienti sussiste l’impossibilità di tollerare qualsiasi statina a qualsiasi regime terapeutico oppure accade che, nonostante l’assunzione di statina alla massima dose tollerata, si verifichi il mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici e risulti pertanto necessario introdurre ulteriori terapie farmacologiche in aggiunta alla statina.
Le strategie terapeutiche nei soggetti parzialmente o completamente intolleranti alle statine prevendono l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti non statinici come l’ezetimibe, gli inibitori della proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) quali gli anticorpi monoclonali (alirocumab ed evolocumab) e il silenziatore dell’RNA (Inclisiran), l’acido bempedoico, ed i nutraceutici.
Le diverse combinazioni terapeutiche possibili hanno come obiettivo comune ridurre quanto più possibile, più precocemente e più a lungo nel tempo i livelli di colesterolo-LDL, soprattutto per pazienti a rischio cardiovascolare alto e molto alto, limitando così il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari.
Il meccanismo d’azione dei farmaci ipolipemizzanti