Sanità pubblica al bivio

Il Servizio sanitario nazionale è arrivato a un punto di svolta. Non si tratta più soltanto di correggere inefficienze o contenere le liste d’attesa: il problema, oggi, è capire se il sistema pubblico italiano sarà ancora in grado di garantire universalità, equità e accesso alle cure nei prossimi anni. È da questa consapevolezza che nasce il documento “Idee nuove per un SSN equo e sostenibile” presentato nei giorni scorsi a Catania, firmato da decine di accademici, manager sanitari, economisti, esperti di governance e professionisti della salute provenienti dalle principali università e istituzioni italiane.

L’evento – dal titolo Idee nuove per un Ssn equo e sostenibile - Una proposta di accademici ed esperti e ospitato dal Dipartimento di Economia e Impresa – è stato organizzato a livello nazionale dal Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale SDA Bocconi School of Management. A coordinare l’iniziativa etnea, al Palazzo delle Scienze, il prof. Giacomo Pignataro, in contemporanea on line con le altre sedi collegate (Bocconi, Genova, LUMSA, Magna Græcia, Messina, Salento, Scuola Superiore Sant'Anna, Torino e Ferrara).

La fotografia che emerge è netta, severa e senza sconti. Il Sistema Sanitario Nazionale continua a rappresentare uno dei pilastri democratici del Paese, ma mostra segnali di sofferenza strutturale che non possono più essere affrontati con interventi frammentari o misure emergenziali. I numeri descritti nel documento sono eloquenti e raccontano una crisi che riguarda sostenibilità economica, organizzazione dei servizi, personale sanitario e capacità di garantire realmente i diritti sanciti sulla carta.

Secondo i dati Istat 2024, il 40,5% della popolazione italiana convive con almeno una malattia cronica. Un dato che cambia radicalmente il paradigma dell’assistenza sanitaria: il sistema nato per rispondere prevalentemente alle acuzie oggi deve confrontarsi con una popolazione sempre più anziana, fragile e bisognosa di cure continuative. A questo si aggiunge il costante aumento della non autosufficienza: in Italia gli anziani non autosufficienti hanno ormai superato i 4 milioni.

Parallelamente cresce il fenomeno della rinuncia alle cure. Nel 2024, secondo Istat 2025, sono stati 5,8 milioni gli italiani che hanno rinunciato a prestazioni sanitarie, con un incremento del 29% rispetto all’anno precedente. Una crescita impressionante che segnala non solo difficoltà economiche, ma anche l’incapacità del sistema di garantire tempi compatibili con i bisogni dei cittadini.

Sempre più persone, infatti, sono costrette a rivolgersi al privato. Nel 2023 il 51% delle visite specialistiche è stato pagato attraverso risorse “out of pocket” o forme intermedie di finanziamento. In altre parole, oltre la metà delle prestazioni specialistiche viene ormai sostenuta direttamente dai cittadini. È il segnale più evidente di un progressivo slittamento verso una sanità sempre meno universalistica.

Il confronto europeo accentua ulteriormente le criticità italiane. La spesa pubblica sanitaria pro capite nel nostro Paese si ferma a 3.086 euro contro una media europea di 3.832 euro: il 19% in meno rispetto agli altri sistemi sanitari dell’Unione. Sul fronte del personale, l’Italia registra 6,5 infermieri ogni mille abitanti, ben lontana dalla media UE di 8,4.

Le conseguenze si vedono quotidianamente nei territori. Le liste d’attesa continuano ad allungarsi e il rapporto tra cittadini e sistema sanitario si deteriora progressivamente. Secondo Agenas 2025, il 65,5% delle persone non accetta il primo appuntamento proposto dal CUP, sintomo di tempi incompatibili con le necessità cliniche. Nel Mezzogiorno, inoltre, la mobilità sanitaria continua a svuotare intere regioni: l’indice medio di fuga sanitaria nelle regioni del Sud raggiunge il 16,6%, quasi il doppio della media nazionale dell’8,7%.

Secondo i firmatari del documento, queste difficoltà non sono episodiche, ma derivano da criticità strutturali stratificate nel tempo. La prima riguarda l’impostazione stessa dell’offerta sanitaria, ancora sbilanciata verso la gestione delle acuzie nonostante l’esplosione di cronicità e fragilità sociali. I servizi restano frammentati e organizzati secondo logiche prestazionali, mentre il bisogno reale richiederebbe continuità assistenziale e presa in carico multidisciplinare.

Altro nodo centrale è il finanziamento del sistema, giudicato incoerente rispetto ai Livelli essenziali di assistenza. Nel documento si parla apertamente di “razionamento implicito”: i diritti formalmente garantiti risultano sempre più distanti da quelli concretamente esigibili dai cittadini.

I segnali di allarme

La governance viene definita debole e disarticolata. Programmazione irregolare, ritardi nell’attuazione degli standard nazionali, differenze territoriali profonde e scarsa capacità di implementazione sono elementi che, secondo gli esperti, compromettono l’efficacia complessiva del SSN. A ciò si aggiunge una selezione del management sanitario ancora fortemente locale, senza un vero corpo dirigenziale nazionale e con un middle management poco valorizzato.

Anche il sistema formativo viene indicato come uno dei punti più critici. Gli estensori del documento evidenziano un eccesso di accessi alle facoltà di medicina a fronte di una drammatica carenza di infermieri e di una frammentazione delle professioni sanitarie che rende difficile costruire modelli assistenziali integrati.

Un’altra fragilità riguarda l’utilizzo marginale del patrimonio informativo. I dati sanitari sono ancora frammentati, organizzati “a silos”, incapaci di sostenere una sanità proattiva basata sulla prevenzione e sull’anticipazione dei bisogni.

Da qui nasce la proposta di riforma, costruita attorno a un principio chiave: il contesto economico e sociale è radicalmente cambiato e il sistema sanitario deve evolversi di conseguenza. Il progresso scientifico e tecnologico ha allungato l’aspettativa di vita, ma ha anche moltiplicato cronicità e non autosufficienza. I sistemi di welfare europei sono sotto pressione e devono ridefinire il rapporto tra risorse pubbliche, private e bisogni collettivi.

La proposta ruota attorno all’approccio One Health, cioè una visione integrata che considera strettamente collegate salute umana, ambiente e salute animale. L’obiettivo è rafforzare la prevenzione lungo tutto il corso della vita, intervenendo sui determinanti della salute e cercando di posticipare l’insorgenza delle malattie o ridurne la gravità.

Uno dei passaggi più significativi riguarda il concetto di “promettere solo ciò che si può mantenere”. Gli esperti denunciano l’attuale divaricazione tra diritti proclamati e reale capacità di erogarli. Da qui la richiesta di rendere coerenti prescrizione e prestazione: ogni cittadino dovrebbe avere diritto alla prenotazione contestuale delle cure indicate dal professionista del SSN, nei tempi clinicamente appropriati.

Il documento immagina un sistema basato su Piani Assistenziali Individuali con prenotazione automatica delle prestazioni, monitoraggio dell’aderenza terapeutica e meccanismi automatici di alert e richiamo. Tutto questo con il supporto di tecnologie digitali e strutture amministrative capaci di evitare ulteriore burocratizzazione del lavoro sanitario.

Grande attenzione viene riservata all’equità territoriale e all’accessibilità. La proposta punta a superare una logica centrata sull’offerta per concentrarsi invece sui consumi sanitari reali e sugli esiti ottenuti. I bisogni della popolazione dovrebbero essere stratificati per consentire una presa in carico personalizzata, preventiva e partecipata.

La prossimità non viene più definita soltanto come vicinanza geografica, ma come “stabilità relazionale” tra cittadino e professionista di riferimento. Da qui la proposta di servizi diffusi, accessibili anche a distanza, organizzati attraverso assistenza domiciliare, farmacie convenzionate, RSA, strutture decentrate ed équipe itineranti.

Le cure primarie dovrebbero essere profondamente riorganizzate attraverso gruppi di medici associati, contratti di risultato, budget globali di salute, indicatori di outcome clinici e organizzativi, audit periodici e incentivi legati alla performance.

Ampio spazio viene dedicato anche alla long-term care e alla non autosufficienza. I firmatari chiedono una revisione del sistema di welfare in linea con la European Care Strategy e propongono la creazione di un unico fondo nazionale per la non autosufficienza, gestito dalle aziende sanitarie territoriali insieme ai Comuni.

Le Unità di Valutazione Multidimensionale dovrebbero diventare il perno dell’intero sistema socio-sanitario, superando gli attuali criteri frammentati tra SSN, enti locali e INPS. Il modello proposto valorizza inoltre il ruolo delle organizzazioni di pazienti, del volontariato, dei fondi integrativi e delle famiglie, anche attraverso forme di fiscalità agevolata.

Sul piano della governance istituzionale, il documento immagina un sistema multilivello distinto tra tre aree: One Health e determinanti di salute, sistema dei servizi della salute e SSN. Ministero della Salute, Regioni e agenzie dedicate dovrebbero attivare meccanismi specifici di governance per ciascun livello.

Particolarmente innovativa è la proposta relativa ai livelli di autonomia regionale. Le Regioni verrebbero valutate sulla base del raggiungimento dei LEA, della copertura dei bisogni, dell’efficacia del sistema sanitario, dell’equilibrio finanziario e del rispetto degli standard nazionali. A seconda dei risultati, si andrebbe da una piena autonomia fino a forme di controllo rafforzato o commissariamento con durata massima di cinque anni.

Un altro capitolo centrale riguarda gli investimenti nel sistema Life Sciences. La proposta punta a ricomporre gli investimenti pubblici e privati attraverso partnership pubblico-private, processi di Health Technology Assessment e piani quinquennali di ricerca e sviluppo tecnologico costruiti in co-programmazione interministeriale.

Sul fronte del personale, il documento propone un piano complessivo dei fabbisogni che coinvolga sanità pubblica, privato accreditato, privato autorizzato e strutture per la non autosufficienza. Viene chiesto un riallineamento tra università e sistema sanitario attraverso la revisione dei curricula, il superamento della frammentazione delle specializzazioni e una distribuzione più equilibrata degli specializzandi nei territori regionali.

La formazione continua dovrebbe includere competenze manageriali, digitali, relazionali e di lavoro in équipe, considerate ormai essenziali per affrontare la complessità della medicina contemporanea.

Infine, il documento affronta il tema della direzione strategica delle aziende sanitarie. I Direttori Generali dovrebbero entrare a far parte di un vero corpo manageriale nazionale del SSN, selezionato attraverso criteri rigorosi basati su formazione, esperienza, risultati raggiunti e capacità di leadership. È prevista anche una revisione del sistema retributivo, con incentivi alla mobilità interregionale soprattutto verso i territori con minore capitale istituzionale e manageriale.

L’obiettivo finale è chiaro: trasformare il Servizio sanitario nazionale da sistema prevalentemente reattivo a infrastruttura pubblica capace di prevenire, accompagnare e governare i bisogni di salute lungo tutto l’arco della vita.

La sfida, tuttavia, resta enorme. Perché il documento presentato a Catania non si limita a denunciare le criticità del presente, ma mette il Paese davanti a una domanda decisiva: continuare ad amministrare l’emergenza o avere il coraggio di ripensare radicalmente il modello di sanità pubblica italiana.

Sanità e disuguaglianze territoriali: la vera sfida dell’universalismo

L’iniziativa etnea dal titolo “Idee nuove per un Ssn equo e sostenibile - Una proposta di accademici ed esperti” -, al Palazzo delle Scienze, sede del Dipartimento di Economia e Impresa, è stata coordinata dal prof. Giacomo Pignataro, e si è tenuta in contemporanea on line con le altre sedi collegate (Bocconi, Genova, LUMSA, Magna Græcia, Messina, Salento, Scuola Superiore Sant'Anna, Torino e Ferrara).

Nel suo intervento, il prof. Giacomo Pignataro, ordinario dell’ateneo catanese, ha posto l’attenzione su una delle criticità più profonde del Servizio sanitario nazionale: la progressiva erosione del suo carattere universalistico. 

“Un fenomeno che non può essere letto soltanto attraverso l’aumento della spesa sanitaria sostenuta direttamente dai cittadini, ma che affonda le sue radici in disparità territoriali ormai strutturali”, ha spiegato il docente.

Secondo il prof. Pignataro, il problema si manifesta su due livelli intrecciati. “Da un lato persistono le storiche differenze tra Nord e Sud del Paese, legate non solo alla disponibilità di risorse, ma anche alla capacità organizzativa e gestionale dei sistemi sanitari regionali – ha detto -. Dall’altro emerge una frattura ancora più insidiosa: quella tra aree urbane e territori periferici o interni, colpiti dalla cosiddetta “desertificazione sanitaria”. In queste zone la carenza di medici, la chiusura dei presidi territoriali e la distanza dai servizi essenziali aggravano condizioni già segnate da spopolamento e fragilità sociale”.

“Le conseguenze sono evidenti soprattutto nei momenti di crisi – ha precisato -. La pandemia, così come le politiche di austerità e i tagli lineari, hanno mostrato come le aree più periferiche paghino il prezzo più alto, non per una maggiore esposizione ai rischi, ma per la debolezza delle reti territoriali e della medicina di prossimità. Da qui la necessità di ripensare il modello di tutela della salute”. 

Il prof. Giacomo Pignataro ha evidenziato il valore delle proposte contenute nel documento presentato, “fondate su una sanità di iniziativa capace di raggiungere i cittadini, su figure professionali di riferimento stabili anche nelle aree più fragili e su reti territoriali che coinvolgano farmacie, volontariato e partecipazione civica”.

“La sfida, dunque, non è soltanto economica, ma riguarda soprattutto l’equità territoriale – ha sottolineato in chiusura di intervento -. Difendere l’universalismo significa costruire un sistema sanitario capace di adattare le risposte ai bisogni reali delle comunità, affinché nessuno venga penalizzato semplicemente per il luogo in cui vive”.

Un momento dell'intervento del prof. Giacomo Pignataro

Riforma della sanità, l’alleanza delle Università lancia il manifesto per un nuovo SSN

Nel corso dell’iniziativa sono stati numerosi gli interventi sul documento programmatico intitolato "Idee Nuove per un Servizio Sanitario Equo e Sostenibile" prodotto un’alleanza inedita di esperti provenienti da quattordici università italiane ha elaborato un. Non una semplice dichiarazione di intenti, ma una proposta organica che punta a riscrivere le regole del gioco per adattarle a un mondo radicalmente mutato.

Il quadro clinico del SSN: i numeri dell'allarme

A delineare i contorni della crisi è il professor Federico Spandonaro (Università di Roma Tor Vergata e Fondatore e Presidente Comitato Scientifico Crea Sanità), che snocciola dati non più sostenibili: “quasi metà della popolazione italiana convive con almeno una patologia cronica, gli anziani non autosufficienti superano i 4 milioni e, dato ancora più allarmante, circa 6 milioni di cittadini hanno rinunciato alle cure per ragioni economiche”.

“Oggi oltre la metà delle visite specialistiche viene pagata direttamente dalle tasche dei cittadini (out of pocket) o attraverso fondi intermediati, fuori dal perimetro pubblico – denuncia Spandonaro -. Questo è il sintomo di un razionamento implicito che colpisce le fasce più deboli”. “A ciò si aggiunge una carenza cronica di personale, con un numero di infermieri inferiore del 25-27% rispetto alla media europea”, ha aggiunto. 

Dal consumismo sanitario alla filosofia "One Health"

La ricetta presentata dal professor Elio Borgonovi (Università Bocconi e presidente CERGAS, SDA Bocconi School of Management) parte da un cambio di paradigma: governare congiuntamente la domanda e l'offerta per contrastare il cosiddetto "consumismo di prestazioni sanitarie". L’obiettivo non deve essere la quantità di esami erogati, ma il risultato finale in termini di salute pubblica. 

“La proposta spinge per l'adozione dell'approccio globale One Health, che agisce sui determinanti ambientali e sociali, integrando prevenzione, diagnosi e cura lungo tutto il corso della vita – ha spiegato -. Uno dei punti più coraggiosi della riforma è il principio di realismo: "promettere solo ciò che il sistema può realmente mantenere”. 

“Per evitare il caos delle liste d'attesa e il razionamento sommerso, la politica deve esplicitare criteri trasparenti per prioritarizzare le prestazioni pubbliche, basandosi sull'alto valore terapeutico e sull'impatto economico per le famiglie, unificando inoltre i criteri di accesso tra sanità e assistenza sociale (long-term care)”, ha aggiunto.

La rivoluzione della Governance: il pubblico sul mercato e l'autonomia regolata

Il professor Francesco Longo (Università Bocconi e Direttore di OASI, CERGAS, SDA Bocconi School of Management) punta il dito contro “l’attuale modello di gestione, focalizzato esclusivamente sulla produzione pubblica interna al perimetro statale, ignorando i 50 miliardi di euro che i cittadini spendono ogni anno nella sanità privata”. 

La proposta prevede che “le aziende sanitarie pubbliche scendano direttamente in campo in questo mercato, offrendo prestazioni a pagamento a prezzi calmierati (ad esempio nell'odontoiatria o nella riabilitazione)”, ha detto. "Questo consentirebbe di calmierare i prezzi di mercato, garantire standard di qualità appropriati ed evitare sprechi e duplicazioni di esami inutili", spiega Longo. 

Sul fronte dell’Autonomia differenziata, il documento propone regole rigide e automatiche: “lo Stato deve definire i livelli essenziali e arricchire le formule istituzionali concedibili (aziende, fondazioni, imprese pubbliche), ma il passaggio delle Regioni a maggiori livelli di autonomia non deve più dipendere da trattative politiche, bensì dal raggiungimento oggettivo di indicatori di equità e tasso di copertura dei bisogni dei cittadini”, ha spiegato il docente. 

Infine, il docente ha sottolineato la richiesta di “un piano nazionale per la ricerca che metta a sistema l'immenso patrimonio di dati del SSN per velocizzare i trial clinici, oggi troppo lenti rispetto agli standard europei”.

Personale e Top Management: stipendi più alti per fermare la fuga

Il cuore operativo dell’assistenza sono i professionisti, ed è su questo punto che si concentrano le proposte della professoressa Milena Vainieri (Ordinaria e Direttrice del Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa). 

“Per frenare la disaffezione e la fuga dal pubblico, il documento introduce elementi di forte flessibilità contrattuale: le aziende dovrebbero poter aumentare lo stipendio fino al 30% per una quota contenuta di personale (fino al 5%) dotato di specializzazioni rare e ad alta competitività di mercato”, ha spiegato la docente. 

Viene inoltre ridisegnato il concetto di prossimità, che non deve essere solo geografica ma "relazionale": “i servizi territoriali devono adottare la multicanalità (servizi fisici, digitali e telefonici integrati in un'unica piattaforma) e le cure primarie devono essere riorganizzate in équipe multidisciplinari e multiprofessionali”, ha spiegato. 

“La riforma propone la creazione di un vero e proprio corpo dirigenziale nazionale per il top management sanitario – ha detto -. I Direttori Generali verrebbero selezionati a livello centrale in base a competenze e leadership, favorendo la mobilità tra le regioni. Per rendere attrattivi anche i territori più complessi o a basso capitale sociale, la proposta prevede l'equiparazione delle retribuzioni dei DG a quelle dei dirigenti apicali dello Stato, con la possibilità di un rimborso aggiuntivo fino al 20% della quota fissa per incentivare il trasferimento dei manager migliori dove c’è più bisogno”. 

“Il documento delle università si offre ora come piattaforma di discussione per la politica e le forze sociali - ha detto -. La sfida è aperta: riformare le regole di un sistema nato cinquant'anni fa per salvare l'universalismo del diritto alla salute”.

Alla tavola rotonda sono intervenuti anche Giuseppe Costa (professore emerito, Università di Torino), Marcello Montefiori (professore ordinario, Università di Genova), Rocco Reina (professore ordinario, Università Magna Græcia di Catanzaro), Marianna Mauro (professoressa ordinaria e Responsabile del Comitato Scientifico del Centro di Ricerca Health and Innovation, Università Magna Græcia di Catanzaro), Gustavo Barresi (professore ordinario e Direttore del Centro di Ricerca di Economia e Management Sanitario, Università di Messina), Guido Noto (professore associato e Membro del Centro di Ricerca di Economia e Management Sanitario, Università di Messina) e Marco Benvenuto (professore associato, Membro del Centro interdisciplinare su politiche dell’emergenza e vulnerabilità sociale, Università del Salento).